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O Medicaid é o principal programa de seguro público de saúde das nações para pessoas com baixa renda e a maior fonte de cobertura de saúde pública nos EUA cobrindo cerca de 70 milhões de americanos. 1 Estados projetam e administram seus próprios programas Medicaid dentro dos requisitos federais, e estados e o governo federal financiam o programa em conjunto. O Medicaid desempenha muitos papéis no nosso sistema de cuidados de saúde (Figura 1). A cobertura da Medicaid facilita o acesso aos cuidados aos beneficiários, abrangendo uma ampla gama de benefícios e limitando os custos de bolso para os cuidados. Como pagador principal, o Medicaid é uma fonte básica de financiamento para hospitais de rede de segurança e centros de saúde que atendem comunidades de baixa renda, incluindo muitos dos não segurados. É também a principal fonte de cobertura e financiamento tanto para lar de idosos quanto para cuidados de longa duração baseados na comunidade. No total, o Medicaid financia 16 do total de gastos com saúde pessoal nos EUA Figura 1: Papel de Medicaids em nosso sistema de cuidados de saúde O ACA, promulgado em 23 de março de 2018, ampliou o programa Medicaid significativamente como parte de um plano mais amplo para Cobre milhões de americanos não segurados. 2 Especificamente, a ACA expandiu a elegibilidade de Medicaid para quase todos os adultos não idosos com renda igual ou inferior a 138 do nível de pobreza federal (FPL) cerca de 16.245 para um indivíduo em 2017. Esta expansão estabeleceu uma nova via de cobertura para milhões de adultos sem seguro que Foram anteriormente excluídos do Medicaid, a partir de 1º de janeiro de 2017. A lei também prevê 100 financiamentos federais da expansão até 2017, diminuindo gradualmente para 90 em 2020 e em anos futuros. No entanto, a decisão do Supremo Tribunal sobre a ACA em junho de 2017 efetivamente tornou a expansão do Medicaid opcional para os estados. Além de expandir o Medicaid, o ACA introduziu outras reformas que melhoram o programa em todos os estados, independentemente da decisão de expansão do Medicaid. A lei exigia que os estados simplificassem e modernizassem seus processos de inscrição e criassem um sistema coordenado de elegibilidade e inscrição para o Medicaid, o Programa de Seguro de Saúde da Criança (CHIP) e o Mercado, para facilitar a inscrição e promover a continuidade da cobertura. A ACA também estabeleceu uma série de novas autoridades e oportunidades de financiamento para o sistema de entrega e as iniciativas de reforma de pagamentos no Medicare, Medicaid e CHIP, projetadas para promover modelos de cuidados melhores e mais econômicos, particularmente para aqueles com altas necessidades e custos, cujos O cuidado é mal coordenado, levando a falhas graves e redundância dispendiosa. Finalmente, a lei forneceu novas opções e incentivos para ajudar os estados a reequilibrar seus programas de cuidados de longo prazo da Medicaid a favor de serviços e apoios comunitários, em vez de cuidados institucionais. Coletivamente, essas provisões aceleraram a inovação do Medicaid já em andamento em muitos estados. Como o Medicaid abrange muitas das populações de maior necessidade nos estados dos EUA, tem uma vantagem financeira e política única para reformar os sistemas de atendimento que os atendem. Entre a ação em muitos estados para fortalecer o programa Medicaid e disposições de longo alcance da ACA em domínios importantes da Medicaid, o Medicaid está em um período de transformação histórica. Embora os dados e as análises sobre o impacto das mudanças em curso levem tempo para surgir, esta breve questão fornece um perfil atual do Medicaid e destaca os desenvolvimentos no programa que se desenrolam no nível federal e estadual. Os dados a nível nacional e estadual sobre as dimensões-chave do programa Medicaid estão incluídos em um conjunto de tabelas após o resumo. Quem faz a cobertura da Medicaid Antes da ACA, a lei federal forneceu financiamento federal para o Medicaid apenas para categorias específicas de indivíduos de baixa renda: crianças, mulheres grávidas, pais de crianças dependentes, indivíduos com deficiência e pessoas com 65 anos ou mais. Os Estados eram obrigados a cobrir indivíduos nesses grupos até os limiares de renda mínima federal, mas também tinham a opção de expandir a cobertura para pessoas com níveis de renda mais altos. Importante, antes do ACA, os adultos de baixa renda foram amplamente excluídos do Medicaid. No ano fiscal de 2017, o ano mais atual para o qual os dados nacionais estão disponíveis, cerca de três quartos de todos os beneficiários do Medicaid eram crianças e adultos não idosos, não-deficientes (principalmente pais trabalhando) e as pessoas idosas e mais jovens com deficiência contabilizavam Para o quarto restante (Figura 2). Figura 2: Inscritos e gastos do Medicaid, ano fiscal de 2017 Nos últimos 25 anos, muitos estados tomaram medidas para ampliar a cobertura das crianças. Para ilustrar, enquanto a lei federal exigia que os estados forneçam Medicaid para crianças até pelo menos 100 FPL (133 FPL para crianças menores de 6 anos), a partir de janeiro de 2017, 27 estados (incluindo DC) expandiram a elegibilidade para pelo menos 255 FPL sob Medicaid Ou CHIP, e em 19 desses estados, o corte de elegibilidade foi superior a 300 FPL. Juntos, o Medicaid e o CHIP agora cobrem mais de 1 em cada 3 crianças, e o papel dos programas é ainda maior entre crianças de baixa renda e crianças de cor. Em dezembro de 2017, 29,1 milhões de crianças foram matriculadas em Medicaid e CHIP na grande maioria em Medicaid. 3 A história da cobertura de Medicaid de adultos é bastante diferente. Em 2017, antes da expansão da Medida ACA ACE, o corte mediano da elegibilidade de renda do Medicaid para pais trabalhando era de 61 FPL e, na maioria dos estados, adultos não idosos sem filhos dependentes (adultos sem filhos) não eram categoricamente ineficientes para o Medicaid. Os limites de elegibilidade de renda de 4 estados geralmente foram mais elevados para idosos e pessoas com deficiência. Os Estados geralmente devem fornecer o Medicaid automaticamente para idosos e pessoas com deficiência que recebem benefícios de Segurança Suplementar de Segurança (SSI), para os quais a taxa de benefício federal é de 74 FPL. 5 Estados também têm a opção de cobrir pessoas idosas e pessoas com deficiência que têm mais renda ou altas despesas médicas em relação à sua renda. 6 A ACA não alterou as regras de elegibilidade do Medicaid para esses dois grupos, mas alguns adultos com deficiência com muita renda para se qualificarem através da via de deficiência de Medicaid podem agora se qualificar para Medicaid através do grupo de expansão de adultos (em estados que adotaram a expansão) . No ano fiscal de 2018, 14 de todos os beneficiários do Medicaid 9,6 milhões eram idosos elegíveis duais e pessoas mais jovens com deficiência que são cobertas pelo Medicare também. Um dos cinco beneficiários do Medicare é um duplo elegível. Os beneficiários elegíveis duplos são muito pobres e muitos têm alta saúde e necessidades de cuidados de longo prazo. A Medicaid ajuda-os com seus prêmios Medicare e compartilhamento de custos, e cobre benefícios completos da Medicaid para uma grande maioria deles mais importante, serviços e apoios a longo prazo, que o Medicare não cobre. Principais reformas da ACA. O ACA reformou fundamentalmente o Medicaid, estabelecendo a elegibilidade para adultos que não são adultos e também estabelecendo um limite de elegibilidade de renda mínima uniforme nacional de 138 FPL para quase todos os indivíduos menores de 65 anos. O efeito dessas mudanças foi estabelecer Medicaid como a via de cobertura Para pessoas de baixa renda no sistema mais amplo do ACA para cobrir os não segurados. Conforme observado anteriormente, embora a expansão do Medicaid tenha como objetivo ser nacional, a decisão do Supremo Tribunal tornou essencial para os estados. Até à data, 29 estados (incluindo DC) adotaram a expansão e seis estados estão discutindo que 16 estados não estão adotando a expansão neste momento (Figura 3). Entre o período de três meses que antecedeu o primeiro período de inscrição aberta da ACA em outubro de 2017 e dezembro de 2017, a matrícula da Medicaid e CHIP aumentou em mais de 10,7 milhões de indivíduos nos 49 estados que relatam os dados para ambos os períodos. 7 Figura 3: Situação atual das decisões de expansão de Medicaid Estados As decisões de expansão do Medicaid têm grandes implicações para adultos de baixa renda. Considerando que os estados de expansão fornecem Medicaid para adultos até 138 FPL, a partir de janeiro de 2017, o limite mediano de renda Medicaid para pais nos estados não-expandidos é de apenas 46 FPL (cerca de 9.200 para uma família de três em 2017) e em todos Mas um dos estados de não expansão, adultos sem filhos permanecem inelegíveis para o Medicaid (Figura 4). 8 Como a ACA forneceu a elegibilidade para Medicaid para adultos de baixa renda, não forneceu assistência financeira para comprar a cobertura do Marketplace para aqueles abaixo de 100 FPL. Como resultado, nos estados que não adotaram a expansão do Medicaid, quase 4 milhões de adultos pobres não segurados caem em uma lacuna de cobertura. 9 Figura 4: Limites médios de elegibilidade de renda do MedicaidCHIP, março de 2017 A ACA protegeu os ganhos na cobertura das crianças que foram alcançadas ao longo do tempo no Medicaid e CHIP. O limite nacional de elegibilidade de renda mínima de Medicaid de 138 FPL aplica-se a todas as crianças até aos 19 anos e a lei exige que os estados mantenham pelo menos os limites de elegibilidade que eles tiveram no momento em que o ACA foi promulgado, até 30 de setembro de 2019. Além disso, como De 2017, os estados devem fornecer cobertura de Medicaid para crianças que envelhecem fora do período de acolhimento, até 26 anos. Finalmente, o ACA estende o financiamento da CHIP até 2017 e prevê um aumento de 23 pontos percentuais nas taxas federais de correspondência no CHIP durante o período FY 2017-2019 se o Congresso estender o financiamento da CHIP para além de 2017. 10 Quais os serviços da Medicaid que cobrem o Medicaid abrange uma ampla gama de serviços para atender às diversas necessidades das populações a que serve. Os benefícios do Medicaid incluem serviços de cuidados agudos e uma ampla gama de serviços de longo prazo e apoiam que o Medicare e a maioria dos planos de seguro privado não cobrem ou limitam rigorosamente. Os Estados têm flexibilidade para cobrar prêmios limitados e compartilhamento de custos no Medicaid, sujeito a parâmetros federais. Os prémios geralmente são proibidos para beneficiários com renda inferior a 150 FPL. O compartilhamento de custos para pessoas com renda abaixo de 100 FPL é limitado aos valores nominais especificados nas regulamentações federais, com níveis mais altos permitidos para beneficiários em níveis de renda mais elevados. No entanto, certos grupos estão isentos da partilha de custos, incluindo crianças elegíveis obrigatórias, mulheres grávidas, a maioria das crianças e adultos com deficiência, pessoas que residem em instituições e pessoas que recebem cuidados com hospício. Além disso, certos serviços estão isentos da partilha de custos: serviços de emergência, serviços preventivos para crianças, serviços relacionados à gravidez e serviços de planejamento familiar. Os prémios totais de Medicaid e a partilha de custos para uma família não podem exceder 5 da renda da família em uma base trimestral ou mensal. 11 Estados são obrigados pela lei federal a cobrir serviços obrigatórios especificados no Medicaid e também podem optar por cobrir muitos serviços designados como opcionais (Figura 5), ​​esses benefícios se aplicam aos adultos elegíveis para Medicaid de acordo com as regras de elegibilidade pré-ACA. Muitos estados optam por cobrir medicamentos prescritos (todos os estados), cuidados dentários, equipamentos médicos duráveis ​​e serviços de cuidados pessoais. O pacote de benefícios Medicaid para crianças, conhecido como EPSDT (Triagem Precoce e Periódica, Diagnóstico e Tratamento), é unicamente abrangente, abordando o desenvolvimento das crianças, bem como as necessidades de cuidados de saúde e inclui muitos serviços que são críticos para crianças com necessidades especiais de cuidados de saúde . Sob EPSDT, as crianças até aos 21 anos têm direito a todos os serviços médicamente necessários da Medicaid, incluindo serviços opcionais, mesmo que o estado não os cubra para adultos. Figura 5: Benefícios do Medicaid: Serviços Opcionais e Opcionais Selecionados Além dos benefícios de cuidados de enfermagem e saúde em casa, que são serviços obrigatórios de cuidados de longa duração, os estados também cobrem muitos serviços domiciliários e comunitários (HCBS) opcionais. 12 HCBS incluem gerenciamento direcionado de casos, serviços de cuidados pessoais, treinamento familiar e cuidador e serviços de reabilitação de apoio, coordenação de habitação para ajudar os indivíduos a localizar e obter moradias comunitárias e uma diversidade de outros serviços. O Medicaid é o principal pagador para os cuidados de longo prazo institucionais e comunitários pós-agudos no financiamento dos EUA 40 dos gastos totais nesta área. 13 Até recentemente, a lei federal geralmente exigia que os estados forneçam os mesmos benefícios a todos os beneficiários do Medicaid em todo o estado. A legislação promulgada em 2006 deu aos Estados uma flexibilidade limitada para fornecer benefícios de referência para alguns beneficiários da Medicaid com base em um dos três planos de seguro comercial especificados na lei ou em um pacote de benefícios determinado apropriado pelo Secretário do HHS. No entanto, poucos estados realmente usaram a autoridade de referência. Os Estados também têm autoridade para usar dólares da Medicaid para pagar prêmios por seguro de saúde baseado em emprego para beneficiários da Medicaid que são oferecidos, uma abordagem conhecida como assistência premium. Os estados geralmente devem fornecer serviços de envolvimento e proteção de compartilhamento de custos para preencher quaisquer lacunas entre a cobertura privada e o Medicaid. Principais reformas da ACA. Sob a ACA, a maioria dos adultos no novo grupo de expansão do Medicaid recebe Planos de Benefícios Alternativos (ABPs), que é o novo termo para as opções de referência da Medicaid que acabamos de mencionar. Os ABPs de Medicaid devem incluir as mesmas dez categorias essenciais de benefício de saúde (EHB) que os planos de mercado da ACA devem incluir. Além disso, os ABPs devem fornecer paridade entre os benefícios do transtorno de uso de saúde física e mental, oferecer a gama completa de serviços preventivos de EHB e cobrir serviços e suprimentos de planejamento familiar, serviços FQHC e RHC e transporte médico não emergencial. Em comparação com os benefícios tradicionais do Medicaid para adultos, os ABPs com base em produtos de seguros comerciais podem fornecer uma cobertura mais abrangente de alguns serviços (por exemplo, cuidados de saúde comportamentais, cuidados preventivos) e uma cobertura mais restrita de outros serviços (por exemplo, medicamentos prescritos, serviços de longo prazo). 14 Todos, exceto alguns estados, alinharam seu ABP com seu pacote de benefícios tradicional para Medicaid para adultos. Certas populações devem ter acesso a todos os benefícios do plano estadual da Medicaid, mesmo que sejam elegíveis para o Medicaid através do novo grupo de expansão de adultos. Eles incluem indivíduos que são medicamente frágeis ou têm necessidades médicas especiais, incluindo pessoas com transtornos de saúde mental incapacitantes e condições médicas complexas, beneficiários elegíveis duais e outros grupos de beneficiários especificados. Regulamentos revisados ​​sobre prémios Medicaid e co-pagamentos de limite de custo para pessoas com renda igual ou inferior a 100 FPL para 4 para serviços ambulatoriais, 8 para medicamentos não preferidos e uso não urgente do departamento de emergência e 75 por internação como antes, Os estados podem cobrar uma maior participação nos custos para os beneficiários com renda acima de 100 FPL. 15 A proibição de prémios para as pessoas com menos de 150 FPL, as isenções mencionadas anteriormente e o limite de 5 agregados em prémios e partilha de custos permanecem em vigor. Como os beneficiários do Medicaid recebem cuidados, a maioria dos beneficiários da Medicaid obtém seus cuidados com médicos de escritório privados e outros profissionais de saúde. Os centros de saúde e os hospitais da rede de segurança também desempenham um papel importante no atendimento da população da Medicaid. Trinta e nove estados agora contratam com organizações abrangentes de cuidados gerenciados (MCOs) para atender pelo menos alguns beneficiários do Medicaid e, a nível nacional, mais de metade de todos os beneficiários do Medicaid principalmente crianças e pais cuidam desses planos (Figura 6). Os Estados pagam aos MCOs um prêmio mensal por cada beneficiário registrado do Medicaid. Os Estados dependem cada vez mais de MCOs, expandindo os cuidados gerenciados para incluir populações de Medicaid de maior necessidade, como pessoas com deficiência e beneficiários elegíveis duais, bem como adultos com expansão Medicaid. Os Estados também estão adotando serviços e suporte gerenciados a longo prazo. Muitos beneficiários do Medicaid que não estão em MCOs com base no risco estão matriculados em programas de Gerenciamento de Caso de Atenção Primária (PCCM), nos quais os estados pagam pelos cuidados com base em taxa por serviço, mas também pagam prestadores de cuidados primários contratados uma pequena taxa mensal adicional para Coordene o cuidado com seus pacientes com Medicaid. Ambos os programas de cuidados gerenciados e PCCM baseados em risco podem ser entendidos, em parte, como meio de estabelecer redes de provedores participantes e obter maior acesso aos cuidados para beneficiários do Medicaid. Figura 6: Contratação dos Estados com organizações abrangentes de cuidados gerenciados pelo Medicaid (MCOs) Na frente de cuidados de longa duração, os estados têm trabalhado nas últimas décadas para reequilibrar seus programas, dedicando mais de seus gastos de cuidados de longo prazo ao HCBS em vez de institucionais Cuidado. Embora a maioria dos gastos com cuidados de longo prazo da Medicaid ainda vá para cuidados institucionais, a participação gasto no HCBS continua a crescer. No ano fiscal de 2017, o HCBS representou 46 dos gastos totais de cuidados de longo prazo da Medicaid, acima de 32 no ano fiscal de 2002. 16 principais reformas da ACA. O ACA inclui muitos investimentos, oportunidades de financiamento, programas de demonstração e novas autoridades destinadas a impulsionar a reforma dos sistemas de pagamento e assistência médica no Medicaid e outros programas de seguros públicos. Essas disposições aceleraram a inovação contínua nos programas Medicaid, incluindo a implementação de modelos como clínicas centradas no paciente e organizações de cuidados responsáveis ​​(ACOs) que envolvem um papel mais central para a atenção preventiva e primária, maior coordenação de cuidados para beneficiários com necessidades complexas e financeiros Incentivos ligados ao desempenho. Os Estados estão combinando e integrando essas abordagens de maneiras diferentes com seus sistemas de pagamento e pagamento subjacentes no Medicaid. O ACA também fornece aos estados opções expandidas e financiamento federal aprimorado para melhorar o acesso e a prestação de serviços e apoios a longo prazo da Medicaid e para incentivar os estados a transferir mais gastos de cuidados de longo prazo para o HCBS. Quase todos os estados adotaram pelo menos uma das seis principais opções LTSS do Medicaid contidas no ACA, com muitos estados que buscam múltiplas opções. 17 Como o acesso aos cuidados nos beneficiários do Medicaid Medicaid é muito melhor do que os não segurados nas principais medidas de acesso aos cuidados, à utilização, às necessidades insatisfeitas e à proteção financeira. A grande maioria dos beneficiários do Medicaid tem uma fonte habitual de cuidados, em comparação com partes consideráveis ​​dos não segurados que não, e eles são significativamente mais propensos a consultar um médico (Figura 7). O Medicaid também diminui as barreiras financeiras para cuidar e limita os custos de bolso, e os beneficiários do Medicaid são muito menos prováveis ​​do que os não segurados para relatar necessidades de cuidados de saúde não atendidas. 18 19 20 Figura 7: Acesso aos cuidados pelo estado do seguro de saúde, 2017 As comparações entre Medicaid e seguro privado também são informativas. Pesquisas baseadas em pesquisas nacionais mostram que crianças e adultos em Medicaid têm acesso e uso de cuidados primários e preventivos a taxas comparáveis ​​às suas contrapartes com seguro patrocinado pelo empregador (ESI). Quando o estado demográfico, o estado de saúde e as diferenças socioeconômicas entre as duas populações seguradas são controlados, as ações com uma fonte usual de cuidados são semelhantes, assim como as partes com qualquer visita ao escritório ou ao médico, e as ações com qualquer visita especializada. 21 Do mesmo modo, o controle dessas diferenças, as percentagens de crianças com necessidades não satisfeitas de cuidados médicos, cuidados dentários ou medicamentos prescritos devido ao custo são comparáveis ​​entre os dois grupos segurados (e baixos) entre os adultos, as taxas de necessidades não atendidas devido ao custo são Menor para aqueles com Medicaid, embora as necessidades não atendidas devido a barreiras não financeiras, como o transporte, são maiores para adultos com Medicaid. Embora as análises dos dados da pesquisa mostrem um acesso bastante robusto aos cuidados no Medicaid, 22 outras pesquisas destacam desafios e lacunas importantes. A participação do médico é mais limitada no Medicaid do que no Medicare ou seguro privado. 23 A participação dos médicos mais baixos no Medicaid é freqüentemente atribuída a baixas taxas de pagamento no Medicaid, embora a evidência sobre o impacto das taxas na participação seja mista. 24 A baixa participação de psiquiatras no Medicaid e a falta de profissionais de tratamento de abuso de substâncias 25 são uma preocupação particular devido à alta prevalência de condições de saúde comportamental entre os beneficiários da Medicaid para beneficiários com comorbidades físicas e de saúde comportamental, a falta de acesso a cuidados de saúde comportamental pode afetar adversamente Gerenciamento de suas condições crônicas físicas também. A participação do dentista no Medicaid também é baixa, mas as crianças com Medicaid estão a par com crianças com seguro privado em termos de cuidados dentários (em geral, o uso de cuidados odontológicos para crianças cai bem abaixo dos níveis recomendados). O acesso dos adultos aos cuidados dentários no Medicaid é um problema mais significativo. A cobertura dos serviços odontológicos adulta é opcional no Medicaid e muitos estados apenas cobrem cuidados para alívio da dor ou atendimento odontológico de emergência por lesões, traumatismos ou extrações. Muitos também impõem limites de dólares em benefícios dentários para adultos. 26 De acordo com um relatório de 2017 do Government Accountability Office, 38 estados relataram que eles experimentaram desafios para assegurar uma participação suficiente do provedor no Medicaid, com as principais razões sendo a falta geral de provedores e baixas taxas de pagamento do Medicaid. 27 Estudos de compras secretas indicam disponibilidade mais limitada de novas consultas para pacientes com beneficiários da Medicaid em comparação com pessoas seguradas privadas. 28 À medida que os cuidados gerenciados se expandem, as taxas de pagamento do provedor são cada vez mais uma questão de política do MCO, ao invés de estados, os horários das taxas de Medicaid e os MCOs são responsáveis ​​por estabelecer redes de provedores adequadas para atender às necessidades de seus inscritos. A aplicação estatal e federal dos padrões de adequação da rede é essencial para garantir que os inscritos nos cuidados de saúde da Medicaid tenham acesso robusto aos cuidados. Dois relatórios recentes do Escritório do Inspetor-Geral do HHS destacam falhas significativas na supervisão, incluindo ações limitadas de execução estadual contra violação de MCO de padrões de acesso e imprecisões generalizadas nos diretórios de provedores do Medicaid. Finalmente, os beneficiários da Medicaid enfrentam outras barreiras ao acesso, incluindo o acesso limitado aos cuidados pós-horário e à falta de transporte. Principais reformas da ACA. O ACA fez uma série de investimentos importantes para expandir o acesso aos cuidados no Medicaid à medida que a inscrição no programa cresce. Para 2017 e 2017, a lei aumentou as taxas da Medicaid para a maioria dos serviços de médicos de cuidados primários aos níveis da taxa de Medicare, fornecendo financiamento federal completo para o aumento. Como resultado, as taxas de Medicaid para os serviços afetados aumentaram em média em 73. Os resultados do estudo mostram que o aumento das taxas de reembolso de cuidados primários resultou em uma maior disponibilidade de consultas para novos pacientes para inscrições da Medicaid fornece evidências de que as taxas de pagamento do provedor podem ser uma alavanca efetiva para expandir o acesso. 30 Na pesquisa recente de 50 estados do Kaiser Family Foundations sobre diretores da Medicaid, 15 estados indicaram que planejavam ampliar o aumento da taxa de médicos de cuidados primários em 2017, pelo menos parcialmente. 31 A ACA também financiou uma vasta expansão dos centros de saúde comunitários e do National Health Service Corps, que fornece muitos médicos e outros profissionais de saúde que os agenciam e cuidam de áreas desatendidas. Como resultado desses investimentos, juntamente com a expansão do Medicaid, que dá novas receitas aos centros de saúde para muitos pacientes anteriormente não segurados, os centros de saúde conseguiram abrir muitos novos sites, fornecer serviços de atenção primária mais abrangentes, incluindo atendimento odontológico e saúde comportamental Serviços e atendem a um número cada vez maior de pacientes, totalizando mais de 21 milhões de pessoas. Quanto custa o Medicaid e como é financiado no exercício de 2017, os gastos com serviços da Medicaid totalizaram quase 440 bilhões. Cerca de dois terços de todos os gastos foram atribuídos a cuidados agudos e mais de um quarto foi associado a cuidados de longa duração (Figura 8). Os pagamentos suplementares a hospitais que atendem a uma proporção desproporcional de Medicaid e pacientes não segurados, conhecidos como DSH, representaram 3,7 de gastos, e as despesas da Medicaid com os prémios do Medicare e a partilha de custos em favor de dois beneficiários elegíveis totalizaram 3,4. Como mencionado anteriormente, quase dois terços de todos os gastos com serviços da Medicaid são atribuíveis aos idosos e pessoas com deficiência, que constituem apenas um quarto de todos os inscritos na Medicaid. Os beneficiários elegíveis duplos, por si só, representam quase 40 de todas as despesas, impulsionados em grande parte pelos gastos com cuidados de longa duração. Os 5 beneficiários de Medicaid com os custos mais elevados conduzem mais da metade de todos os gastos com Medicaid (Figura 9). Os seus elevados custos são atribuíveis às suas extensas necessidades de cuidados agudos, cuidados a longo prazo ou muitas vezes ambos. Figura 8: Despesas de Medicaid por Serviço, com Pagamentos de DSH e Pagamentos para Medicare, FY 2017 Figura 9: Top 5 dos Encarregados representaram mais de metade do gasto com Medicaid, FY 2017 Os gastos com Medicaid são gerados por múltiplos fatores, incluindo o número e mix de Inscritos, inflação de custos médicos, utilização e escolhas de políticas estaduais sobre benefícios, taxas de pagamento do provedor e outros fatores do programa. Durante as recessões econômicas, a inscrição no Medicaid cresce, aumentando os custos do Medicaid estadual ao mesmo tempo em que as receitas fiscais estaduais estão em declínio. Os Estados sob pressões de recessão freqüentemente procuraram restringir o gasto com Medicaid por meio de ações como reduzir as taxas de pagamento do provedor ou reduzir os benefícios. Cada vez mais, os estados estão empreendendo uma transformação mais fundamental de seus sistemas de pagamento e entrega do Medicaid tanto para controlar os custos quanto para melhorar os cuidados, particularmente para as populações de alto custo. No período de 2007-2017, o crescimento médio anual das despesas totais com Medicaid para atendimento agudo foi de 7,4, mas de forma individual, o crescimento da despesa foi de 3,1 em relação ao crescimento das despesas nacionais de saúde per capita e à inflação de custos médicos e menos Do que o crescimento nos prémios privados de seguro de saúde por afiliado (Figura 10). 32 Figura 10: Crescimento na despesa por Medicaid Per-Inscrito vs. Outros Benchmarks de Despesas de Saúde, 2007-2017 Os Estados e o governo federal compartilham o custo do Medicaid. O governo federal corresponde aos gastos do Medicaid estadual, pelo menos, dólar por dólar para os beneficiários elegíveis para o Medicaid sob a lei pré-ACA. A taxa de combinação federal, conhecida como Percentagem Federal de Assistência Médica, ou FMAP, varia de acordo com a renda per capita do estado relativo de acordo com uma fórmula especificada no estatuto federal. O FMAP para o ano fiscal de 2017, que começou em 1 de outubro de 2017, varia do mínimo federal de 50, para 73,6 no Mississippi, o estado mais pobre hoje. 33 Em 2017, o ano mais recente para o qual os dados estão disponíveis, a participação federal no total das despesas nacionais com Medicaid foi de cerca de 57. 34 Principais reformas da ACA. A expansão do Medicaid nos estados que o implementaram e uma maior participação no Medicaid em todo o país devido ao aumento do alcance e simplificação dos processos de elegibilidade e inscrição, está levando, como se pretende, a uma crescente matrícula no Medicaid e, por sua vez, ao maior gasto total com Medicaid . O governo federal financia a grande maioria dos novos custos associados à expansão do Medicaid aos adultos. A partida federal para adultos recentemente elegíveis é de 100 até 2017 e as fases gradualmente para 90. Além disso, a ACA fornece financiamento federal aprimorado para investimentos que todos Os estados podem fazer, inclusive, por exemplo, o estabelecimento de programas de saúde em casa para beneficiários do Medicaid com condições crônicas, opções para expandir HCBS e melhorias nos sistemas de dados da Medicaid. Todos os estados, incluindo aqueles que não estão expandindo o Medicaid, estão vendo o aumento dos custos do Medicaid devido ao aumento da participação no Medicaid entre as pessoas elegíveis de acordo com as regras pré-ACA. Os Estados recebem sua combinação federal regular para esses beneficiários. Como seria esperado, o crescimento total das despesas da Medicaid no ano fiscal de 2017 e no ano fiscal de 2017 foi muito maior nos estados de expansão do Medicaid do que os estados de não expansão, mas os gastos com o Medicaid estadual cresceram mais devagar nos estados de expansão, refletindo esses estados o acesso ao federal avançado Fundos de correspondência. 35 Estados que expandem o Medicaid pagarão uma pequena parcela do custo para os adultos da expansão a partir de 2017, atingindo um máximo de 10 em 2020. No entanto, muitos desses estados esperam compensações ou economias líquidas devido a gastos reduzidos do estado para os cuidados não compensados ​​e para o estado - saúde mental financiada e outros programas, os efeitos econômicos mais amplos da expansão do Medicaid, como o crescimento do emprego e o aumento das receitas e receitas fiscais estaduais e outros impactos. Estados que não estão expandindo o Medicaid estão renunciando a um financiamento federal substancial para uma cobertura expandida de seus residentes de baixa renda. Olhando para a frente já é uma fonte integral de cobertura e acesso para americanos de baixa renda, incluindo muitos indivíduos com necessidades complexas de saúde e necessidades de longo prazo, o papel da Medicaids está crescendo ainda mais à medida que a expansão para adultos de baixa renda e outras reformas importantes do Medicaid se concretizam. Será importante rastrear e avaliar como o programa evolui sob o ACA, e como a inovação da Medicaid no estado, no plano da saúde e no nível do fornecedor avança e se espalha. A transformação e experimentação sem precedentes que estão em andamento no Medicaid proporcionam a oportunidade de identificar práticas bem sucedidas de matrícula e renovação, estratégias para garantir o acesso aos cuidados, modelos efetivos de cuidados centrados na pessoa e coordenados e sistemas de pagamento que alinhem incentivos financeiros com objetivos de qualidade e custo . O progresso em todas essas áreas pode fortalecer ainda mais o programa Medicaid e beneficiar os milhões de pessoas que presta serviços. NOTICIA: JPLs Center for NEO Studies (CNEOS), que opera neo. jpl. nasa. gov, aumentará substancialmente o site no início de 2017, Dando-lhe uma nova aparência, melhorou a navegação e adicionou conteúdo. Os scripts que extraem dados do HTML no site atual terão que ser revisados ​​para usar a API relacionada no novo site. As novas APIs agora são funcionais, e informações específicas sobre elas estão disponíveis no ssd-api. jpl. nasa. gov. Catálogo de topóides conhecidos de asteróides Tops 15,000 27 de outubro de 2017 O número de asteróides descobertos da Terra próxima (NEAs) agora é de 15 mil, com uma média de 30 novas descobertas adicionadas a cada semana. Este marco marca um aumento de 50% no número de NEAs conhecidos desde 2017, quando as descobertas atingiram 10.000 em agosto desse ano. O asteróide pequeno voou com segurança passado da Terra hoje (2017 RB1) 7 de setembro de 2017 Um pequeno asteróide designado 2017 RB1 voou de forma segura após a Terra hoje às 10:20 da PDT (1:20 pm EDT 17:20 UTC) a uma distância de aproximadamente 25,000 milhas (40,000 quilômetros, ou apenas menos de 110º a distância da Terra à Lua). O asteróide pequeno é o companheiro constante da Terra (2017 HO3) 15 de junho de 2017 Um pequeno asteróide foi descoberto em uma órbita ao redor do sol que o mantém como um constante companheiro da Terra, e permanecerá assim por séculos. Cometa P2017 BA14 Voando pela Terra Observado com Radar e Infravermelho 24 de março de 2017 Os astrônomos estavam assistindo quando o cometa P2017 BA14 voou pela Terra em 22 de março. No momento de sua aproximação mais próxima, o cometa estava a cerca de 2,2 milhões de milhas (3,5 milhões de quilômetros) , Tornando-se o terceiro flyer mais próximo do cometa na história registrada Imagens de radar do flyby indicam que o cometa tem cerca de 3 mil pés (1 km) de diâmetro. A Tail of Two Comets 18 de março de 2017 Dois cometas que passam pela Terra com segurança depois deste mês podem ter mais em comum do que suas órbitas intrigantes. Podem ser gêmeos de um tipo. UPDATE: pequeno asteróide para passar perto da Terra 8 de março 25 de fevereiro de 2017 Observações adicionais de asteróide 2017 TX68 foram obtidas, refinando seu caminho orbital e movendo a data dos asteróides. Mosqueira terrestre de 5 de março a 8 de março. Asteróide pequeno para passar perto Para a Terra 5 de março 2 de fevereiro de 2017 Um pequeno asteróide que há dois anos voou após a Terra a uma distância confortável de aproximadamente 1,3 milhão de milhas (2 milhões de quilômetros) voltará com segurança pelo nosso planeta novamente em algumas semanas, embora desta vez possa ser muito mais perto. Durante o próximo voo de 5 de março, o asteróide 2017 TX68 poderia passar pela Terra até mais de 9 milhões de quilômetros (14 milhões de quilômetros) ou perto de 11,000 quilômetros (17,000 quilômetros) Escritório da NASA para Coordenar a Detecção de Asteróides, Mitigação de Perigos 7 de janeiro de 2017 NASA Formalizou o seu programa contínuo de detecção e rastreamento de objetos próximos da Terra (NEOs) como o Escritório de Coordenação de Defesa Planetária (PDCO). O escritório será responsável pela supervisão de todos os projetos financiados pela NASA para encontrar e caracterizar asteróides e cometas que passam perto da órbita terrestre ao redor do sol Radar Imagens de um asteróide de Natal Etéro 2003 SD220 23 de dezembro de 2017 O Asteróide 2003 SD220 passará com segurança pela Terra Em 24 de dezembro a uma distância de 6,8 milhões de milhas (11 milhões de quilômetros). Cientistas do Laboratório de Propulsão a Jato da NASA em Pasadena, Califórnia, geraram as imagens de maior resolução até à data deste asteróide usando a antena Deep-Space Networks de 230 pés (70 metros) em Goldstone, Califórnia. Asteróide parece ainda melhor Segunda vez em torno de 17 de dezembro de 2017 Asteróide 1998 O WT24 voou com segurança a Terra no dia 11 de dezembro a uma distância de aproximadamente 2,6 milhões de milhas (4,2 milhões de quilômetros, 11 distâncias lunares). Durante o seu voo, os cientistas da NASA usaram a antena DSS-14 de 230 pés (70 metros) em Goldstone, Califórnia, para sondar com transmissões de microondas. Usando essa técnica, eles criaram imagens de radar de alta resolução do asteróide. Radar Images Fornece Novos Detalhes no Asteróide do Dia das Bruxas 3 de novembro de 2017 As imagens de radar de resolução mais alta do asteroide 2017 TB145s flyby seguro da Terra foram processadas. Os cientistas da NASA usaram gigantes, telescópios de rádio terrestres para rejeitar sinais de radar do asteróide quando ele voou após a Terra no dia 31 de outubro às 10 da PDT (1 pm EDT) em cerca de 1.3 distâncias lunares (300.000 milhas ou 480.000 quilômetros) da Terra . O asteróide 2017 TB145 é de forma esférica e possui aproximadamente 2.000 pés (600 metros) de diâmetro. Céus do Dia das Bruxas para Incluir Dead Comet Flyby 30 de outubro de 2017 A grande rocha espacial que irá fechar a Terra. Este Halloween é provavelmente um cometa morto que, de forma adequada, tem uma semelhança estranha com um crânio. Os cientistas que observaram o asteróide 2017 TB145 com a Instalação de Telescópio de Infravermelhos da NASA (IRTF) em Mauna Kea, no Havaí, determinaram que o objeto celestial é mais do que provável um cometa morta que derramou seus voláteis após numerosas passagens ao redor do sol. A NASA mostra a ótima abóbora: o asteróide do Dia das Bruxas é um deleite para os astrônomos de radar 21 de outubro de 2017 Os cientistas da NASA estão rastreando o próximo vôo do Dia das Bruxas do asteróide 2017 TB145 com vários observatórios ópticos e as capacidades de radar da Deep Space Network em Goldstone, Califórnia. O asteróide passará pela Terra a uma distância segura um pouco mais longe do que a órbita das luas em 31 de outubro às 10h05 da TFD (1:05 ​​p. m. EDT). Não existe uma Terra ameaçadora de asteróides em setembro de 2017 19 de agosto de 2017 Numerosos blogs recentes e postagens na web estão erroneamente alegando que um asteróide afetará a Terra, em algum momento entre 15 e 28 de setembro de 2017. Em uma dessas datas, como rumores, Será um impacto - evidentemente perto de Porto Rico - causando destruição desprezível para as costas do Atlântico e do Golfo dos Estados Unidos e do México, bem como da América Central e do Sul. Não existe uma base científica - nem um pedaço de evidência - de que um asteróide ou qualquer outro objeto de celestia impactará a Terra nessas datas, disse Paul Chodas, gerente da NASA's Near-Earth Object of fice no Jet Propulsion Laboratory em Pasadena , Califórnia. Earth Flyby of Space Peanut Capturado em Novo Vídeo (1999 JD6) 31 de julho de 2017 Os cientistas da NASA usaram dois gigantes telescópios terrestres para rebotar sinais de radar fora de um asteróide passante e produzir imagens do corpo em forma de amendoim ao aproximar-se Para a Terra no fim de semana passado. As imagens mostram a rotação do asteróide, denominado 1999 JD6, que fez sua aproximação mais próxima em 24 de julho às 9h55 da madrugada. PDT (12:55 a. m. EDT em 25 de julho) a uma distância de cerca de 4,5 milhões de milhas (7,2 milhões de quilômetros, ou cerca de 19 vezes a distância da Terra à Lua). Íteroide Ícaro para fazer passagem distante em 16 de junho de 2017 15 de junho de 2017 Asteróide Ícaro passará com segurança pela Terra em mais de 21 vezes a distância da Terra à Lua em 16 de junho. Para dizer de outra forma, Icarus, um dos primeiros Os asteróides quase terrestres já descobertos (1949) não se aproximarão a mais de cinco milhões de quilômetros de distância (oito milhões de quilômetros). Asteróide 1999 FN53 Distante Flyby em 14 de maio 13 de maio de 2017 Um asteróide, designado como FN53 de 1999, passará com segurança mais de 26 vezes a distância da Terra à Lua em 14 de maio. Para dizer de outro modo, no ponto mais próximo, o asteróide Não chegará a mais de 6,3 milhões de quilômetros de distância (10 milhões de quilômetros). Não vai chegar mais perto do que isso durante mais de 100 anos. E mesmo assim, (daqui a trinta e cinco anos) estará tão longe que não afetará nosso planeta de forma, forma ou forma. 1999 FN53 é aproximadamente 3.000 pés (1 km). A NASA anuncia os próximos passos sobre Journey to Mars: Progresso na Iniciativa de Asteróides 25 de março de 2017 A NASA anunciou mais detalhes sobre seu plano para sua Missão de Redirecionamento de Asteróides (ARM), que em meados dos anos 2020 testará uma série de novas capacidades necessárias para o futuro humano Expedições para o espaço profundo, inclusive para Marte. A NASA também anunciou que aumentou a detecção de asteróides quase terrestres em 65 por cento desde o lançamento de sua iniciativa de asteróides há três anos. Para o ARM, uma nave espacial robótica irá capturar uma rocha da superfície de um asteróide próximo da Terra e movê-la para uma órbita estável em torno da lua para a exploração por astronautas, tudo em apoio ao avanço da jornada das nações para Marte. Número de duplas acessíveis de acesso aos asteróides próximos da Terra desde 2018 6 de fevereiro de 2017 Em 18 de janeiro de 2017 - um pouco mais de quatro anos desde que as avaliações do NHATS começaram - o 1332º asteróide compatível com o NHATS foi identificado, duplicando o número de NEAs acessíveis conhecidos. Asteróide 2004 BL86 que voou pela Terra hoje tem uma lua 26 de janeiro de 2017 Atualizado em 30 de janeiro de 2017 Cientistas que trabalham com NASAs Antena de rede Deep Space Network de 230 pés de largura (70 metros) em Goldstone, Califórnia, lançaram as primeiras imagens de radar de Asteróide 2004 BL86. As imagens mostram o asteróide, que fez sua aproximação mais próxima hoje (26 de janeiro de 2017) às 8:19 da PST (11:19 am EST) a uma distância de aproximadamente 745,000 milhas (1,2 milhão de quilômetros, ou 3,1 vezes a distância de Terra para a lua), tem sua própria lua pequena. Gráficos atualizados para asteróide 2004 BL86 Earth Flyby em 26 de janeiro de 2017 22 de janeiro de 2017 Agora, novos gráficos orbitais e gráficos de estrelas estão disponíveis.